|
6. Оценка синусового ритма
Условием распознавания
синусового ритма на ЭКГ, зарегистрированной с помощью хотеровского мониторирования
является наличие положительных зубцов P. Часто наблюдаемая в холтеровской
записи изменяемость амплитуды зубцов P является преимущественно выражением
дыхательных или позиционных изменений ЭКГ, но может быть также признаком
миграции водителя ритма по предсердиям. Если изменения амплитуды зубца
P сопутствуют изменениям амплитуды других морфологических элементов ЭКГ,
то следует принять во внимание вероятность дыхательных или позиционных
влияний. Если изменения амплитуды зубцов P происходит изолированно, то
это может свидетельствовать о миграции водителя ритма по предсердиям.
Синусовая
тахикардия.
Синусовая тахикардия - учащение синусового
ирмта в течении суток в зависимости от естественной активности человека.
У здоровых людей во время большой физической нагрузки частота ритма может
быть 180 ударов в минуту. Физическая нагрузка или эмоциональное состояние
обычно вызывают постепенное ускорение синусового ритма. Внезапное, обычно
не связанное с физической нагрузкой или эмоциями, увеличение частоты синусового
ритма до 120 в минуту, а иногда до 200 в минуту, должно быть интерпретировано
как пароксизм синусовой тахикардии. Характерной чертой этой формы нарушения
синусового римта является неожиданное начало и неожиданное окончание при
идентичности формы зубцов P во время приступа тахикардии и во время основного
синусового ритма. Пароксизмальная синусовая тахикардия наблюдается преимущественно
у людей в среднем и более старшем возрасте, обычно при органических болезная
сердца.
Синусовая
брадикардия.
Хотя нет конкретной нижней границы частоты
нормального синусового ритма, однако у взрослых пациентов замедление ритма
менее 50 ударов в минуту в период бодрствования или менее 40 в минуту
во время сна указывает на угнетение функции синусового узла, связанное
с гиперваготонией или органическим повреждением его анатомической структуры.
ЭКГ картина синусовой брадикардии может быть обусловлена синоаурикулярной
блокадой 2 степени проведением импульсов 2:1. Диагностика синоаурикулярной
блокады в данном случае основывается на внезапном двукратном уменьшении
частоты ритма во время появления блокады или неожиданном двукратном увеличении
частоты ритма сердца после исчезновения блокады.
Синусовая
аритмия.
Нерегулярность синусового ритма с укорочением
или удлинением интервалов Р-Р хотя бы на 10 % по отношению ко времени
предыдущего цикла, наблюдается у всех исследуемых пациентов. Изменение
времени продолжительности интервалов Р-Р в границах от 50 до 100 % часто
появляется во время сна у молодых пациентов, значительно реже в среднем
и старшем возрасте. Для врача, который оценивает холтеровскую запись,
синусовая аритмия с большими колебаниями времени продолжительности отдельных
интервалов Р-Р представляет сложность при дифференциальной диагностике
с кратковременным отказом синусового узла. Если на фоне синусового ритма
с продолжительностью основного цикла, например, 0,75 с появляется пауза
1,7 с между очередными зубцами Р, то, согласно критериям, используемым
в стандартной электрокардиографии, в этом случае распознается отказ синусового
узла, поскольку: 1) зубец Р синусового происхождения не зарегистрирован
в периоде большем, чем 2 интервала Р-Р основного ритма; 2) пауза не была
кратной продолжительности основного цикла. Однако, если для синусового
ритма в данном исследовании характерны большие колебания времени продолжительности
интервала Р-Р, то синусовая аритмия распознается даже тогда, когда появляются
периоды удлинения или укорочения основного цикла сердца большее, чем на
100 % времени продолжительности предыдущего цикла.
Синоаурикулярная
блокада.
ЭКГ картина синоаурикулярной блокады ІІ
степени с периодикой Венкебаха зависит от соотношения числа проведенных
к предсердиям синусовых импульсов к числу заблокированных синусовых импульсов.
Электрокардиографическая картина синоаурикулярной блокады с периодикой
Венкебаха должна отвечать трем основным критериям:
1) постепенное укорочение интервалов Р-Р перед выпадением комплекса Р-QRS-T,
аналогичное постепенному укорочению интервалов R-R в классической периодике
Венкебаха в атриовентрикулярном узле;
2) продолжительность интервала с выпадением комплекса Р-QRS-T короче,
чем продолжительность двух интервалов Р-Р основного ритма;
3) продолжительность интервала Р-Р после периодики Венкебаха больше, чем
продолжительность интервала Р-Р перед выпадением комплекса Р-QRS-T.
При оценке холтеровской записи наибольшие диагностические сомнения вызывают
одиночные циклы периодики Венкебаха, появляющиеся спорадически в течении
суток, обычно в ночные часы.
Морфологическим субстратом атриовентрикулярной проводимости на ЭКГ является
интервал PQ. У взрослых пациентов в норме время проведения импульса через
правое предсердие, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье
находятся в пределах 0,12 - 0,20 с, а у лиц старше 50 лет - в пределах
0,12-0,23 с. Внезапное удлинение интервала PQ более чем на 0,04 мс по
отношению к продолжительности предыдущего интервала PQ может быть интерпретировано
как появление нарушения атриовентрикулярной проводимости, даже если величина
интервала PQ при этом не превышает верхней границы нормы.
Синдром
предвозбуждения желудочков.
Укороченный, менее 0,12 с, интервал PQ в
сочетании с -волной и уширением комплекса QRS является одной из характерных
черт синдрома предвозбуждения желудочков. Регистрация во время холтеровского
мониторирования периодического укорочения интервала PQ менее 0,12 с может
быть вызвано одной из четырех причин:
1) интермиттирующий синдром предвозбуждения
желудочков с периодической блокадой добавочного пути;
2) повышение тонуса симпатической нервной
системы и учащение ритма сердца во время физической и эмоциональной нагрузки;
3) атриовентрикулярная диссоциация; при
одинаковой частоте обоих интерметтирующих ритмов комплекс QRS эктопического
ритма может регистрироваться непосредственно после зубца Р синусового
происхождения;
4) смена водителя ритма; зубец Р эктопического
ритма может быть положительным в отведении СМ-5; незначительные изменения
формы зубца Р могут не быть приняты во внимание или расценены как позиционные.
|
