|
7. Суправентрикулярные аритмии
При холеровском
мониторировании при наличие суправентрикулярных аритмий оценивается:
1) количество и время возникновения эпизодов сердцебиений, возможно
связанных с суправентрикулярной аритмией;
2) характеристика аритмии;
3) функция синусового узла;
4) связь тахикардии с физической активностью;
5) эффективность терапевтических или хирургических методов лечения;
6) атриовентрикулярная проводимость.
Предсердная
экстрасистолия
Регистрируя предсердные экстрасистолы необходимо
обращать внимание на морфологию зубца Р, которая отличается от таковой
у синусового Р. За зубцом Р предсердной экстрасистолы следует комплекс
QRS, похожий на таковой при синусовом ритме с нормальным проведением.
Иногда сложно различить зубец Р предсердной экстрасистолы, так как он
"спрятан" в предшествующем зубце Т. Интервал P-R предсердной
экстрасистолы больше 0,11 с. Иногда зубец Р может не провестись, что сопровождается
паузой. Блокированные предсердные экстрасистолы - это самая частая причина
пауз. Если зубец Р предсердных экстрасистол обнаружить не удается, ритм
может быть принят за синусовую брадикардию.
Критерии диагностика дисфункции синусового
узла
1. Постоянная синусовая брадикардия в течении
всего 24- часового периода мониторирования. ЧСС не должна превышать 50
в минуту.
2. Синусовые паузы должны достигать 3-6
с.
3. Длительные или интермиттирующие периоды
замещающих ритмов атриовентрикулярного соединения.
4. Документированный синдром тахи-брадикардии,
осоденно с возвращением к редкому синусовому ритму, следующему спонтанно
за суправентрикулярной тахикардией.
Существуют определенные сложности в дифференциальной
диагностике истинного поражения синусового узла и вегетативной дисфункции
синусового узла вследствие по повышения тонуса блуждающего нерва либо
снижения тонуса симпатического нерва. Вегетативная
дисфункция синусового узла может быть крайним проявлением повышенного
тонуса блуждающего нерва у молодых людей, особенно спортсменов. Отличительной
особенностью синусовой брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего
нерва является наличие синусовой аритмии на вдохе, когда учащается интервал
R-R и увеличивается длительность интервала P-Q. В случае поражения синусового
узла вдох не влияет на частоту ритма. Важное значение в диагностике имеет
изучение циркадного ритма, отношение ЧСС день/ночь при синусовой брадикардии,
вызванной повышением тонуса блуждающего нерва, составляет больше 1,0,
а у больных с синдромом ССУ - меньше 1,0. Так же для диагностики синдрома
слабости синусового узла используют показатели вариабельности сердечного
ритма: SDNN, SDANN, SDNNind., которые при этой патологии снижены.
Критерии диагностики
фибрилляции предсердий
Диагностика фибрилляции предсердий с помощью метода холеровского мониторирования
основывается на совокупности ряда критериев ЭКГ:
1) отсутствие зубцов Р, которые заменены многочисленными зубцами f разнообразной
амплитуды и конфигурации с частотой 400-700 в 1 минуту;
2) интервалы R-R различны;
3) комплексы QRS часто неодинаковы по амплитуде;
4) частота сердечных сокращений обычно составляет от 100 до 180 в 1
минуту, но может достигать и 200 и более в 1 минуту. При частоте больше
210 в минуту и наличии комплексов QRS 0,12 с вероятен синдром WPW.
Рисунок 1. Предсердная экстрасистолия и пароксизм ФП
Критерии
диагностики трепетания предсердий
Это организованный, регулярный, быстрый
ритм предсердий (около 300 в 1 минуту при типичной форме). Зубцы f , указывающие
на трепетание, являются быстрыми регулярными и имеющими характерную конфигурацию
в виде пилы. Частота таких зубцов в типичных случаях составляет 200 в
1 минуту или менее, особенно в тех случаях, когда применялась антиаритмическая
терапия, и существуют значительные изменения предсердий, в частности проводимости.
При типичном трепетании с частотой 300 в минуту один из двух зубцов f
обычно блокируется в области АВ соединения, приводя к возникновению регулярного
ритма желудочков в пределах 150 в 1 минуту. Может также существовать более
высокая степень блокады: 4:1, 6:1, 8:1 и более, особенно при приеме препаратов,
снижающих АВ - проводимость. Конфигурация комплекса QRS обычно такая же,
как и при основном ритме. Если желудочковый комплекс широкий, то это происходит
вследствие аберрантности проводимости.
Предсердная
тахикардия
При описании наджелудочковых аритмий следует
учитывать до восьми факторов, характеризующих аритмию. Прежде всего необходимо
характеризовать устойчивость тахикардии. За пароксизм тахикардии предложено
считать пять и более последовательных наджелудочковых комплексов с ЧСС
100 в минуту и более. Среди наджелудочковых тахикардий принято выделять
пароксизмальную предсердную, которая, как правило, имеет нормальную атриовентрикулярную
проводимость. Однако, возможна пароксизмальная предсердная тахикардия
с атриовентрикулярной блокадой І-ІІ степени. Среди пароксизмальных форм
предсердной тахикардии выявляют атипичные формы, например экстрасистолическую
форму Gallovardin. Это форма отличается от классической возвратно-рецидивирующим
характером.
При анализе тахикардии следует указать ее продолжительность, общее количество
пароксизмов, аберрантность желудочковых комплексов и, если возможно, циркадный
характер аритмии.
Постоянная
форма фибрилляции предсердий
Большинство больных с постоянной формой
фибрилляции предсердий требуют снижения частоты желудочковых сокращений.
Оптимальной является частота желудочковых сокращений 60-80 ударов в минуту;
тем не менее на практике у большинства пациентов уменьшение частоты желудочковых
сокращений в покое ниже 80 в одну минуту выявляется недостаточным и даже
сопровождается ухудшением состояния гемодинамики. Частота желудочковых
сокращений у больных с фибрилляцией предсердий рассматривается как контролированная,
когда средняя частота желудочковых сокращений в покое не превышает 80-90
ударов в минуту, а во время субмаксимальной нагрузки - 120 в минуту. При
проведении холтеровского мониторирования ЭКГ используют дополнительные
критерии: среднечасовая частота желудочковых сокращений не должна превышать
80 ударов в минуту, к тому же не должно быть эпизодов, когда на протяжении
часа средняя частота желудочковых сокращений превышает 100 в минуту.
Критерии проаритмогенных
эффектов антиаритмических препаратов при лечении наджелудочковых аритмий
по данным холтеровского мониторирования ЭКГ
1. При лечении фибрилляции предсердий возвращение аритмии в виде трепетания
предсердий с проведением на желудочки 1:1.
2. Двунаправленная тахикардия Torsade de pointes.
3. Появление или усугубление имеющейся дисфункции синусового узла.
4. Развитие или усугубление атриовентрикулярной блокады.
5. Развитие внутрижелудочковых блокад.
|
