|
8. Диагностика преждевременных деформированных
комплексов QRS
Деформация комплекса
QRS может быть обусловлена тремя основными причинами:
1) преждевременная деполяризация желудочков импульсом из центра, расположенного
в проводящей системе или в миокарде желудочков;
2) аберрация. Или нарушение внутрижелудочковой проводимости суправентрикулярных
экстрасистол;
3) преждевременная деполяризация желудочков в случае преходящего синдрома
предвозбуждения, которая появляется только в предсердных экстрасистолах
или единичных комплексах синусового ритма.
Главной
проблемой в дифференцированной диагностике деформированных комплексов
QRS является отличие суправентрикулярных экстрасистол с аберрацией проведения
от экстрасистол желудочкового происхождения. Критерием распознавания экстрасистол
наджелудочкового происхождения является наличие зубца Р перед деформированным
комплексом QRS. Если преждевременный зубец Р не виден в промежутке ТР,
то его следует искать в зубце Т предыдущего сердечного сокращения. Деформация
зубца Т в виде его уширения, зазубренности или заострения с одновременным
увеличением амплитуды, позволяет распознать зубец Р накладывающийся на
зубец Т.
Если перед деформированным комплексом QRS
не регистрируется преждевременный зубец Р, то его следует отнести к желудочковым
экстрасистолам. Однако, в этом случае нельзя исключить аберрацию проведения
экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения с невидимым зубцом Р,
скрытом в комплексе QRS. В дифференциальной диагностике имеет значение
оценка записи в разное время суток. Зубцы Р, скрытые в комплексах QRS
могут быть невидимыми в течении дня и при этом могут появляться ночью
в связи с депрессивным влиянием парасимпатической нервной системы на проведение
в атриовентрикулярном узле. При дифференциации желудочковых экстрасистол
с суправентрикулярными диагностическое значение имеет оценка зависимости
между степенью деформации преждевременных комплексов QRS и их интервалом
сцепления с предыдущим комплексом синусового ритма. Аберрация деформированного
комплекса QRS уменьшается одновременно с увеличением интервала сцепления,
а периодически, при достаточно большой величине интервала сцепления появляются
экстрасистолы с недеформированным комплексом QRS. В то же время форма
желудочковых экстрасистол не зависит от величины интервала сцепления и
широкие деформированные комплексы QRS появляются даже при очень большом
интервале сцепления (поздняя желудочковая экстрасистола).
Классификация желудочковых
экстрасистол
При интерпретации результатов холтеровского мониторирования под общим
названием "желудочковые аритмии высоких градаций" понимают:
1) одиночные экстрасистолы, если их количество больше, чем 10 в час;
2) политопные экстрасистолы;
3) экстрасистолы типа "R" на "T";
4) две и более последовательные желудочковые экстрасистолы.
Регистрация трех и более
последовательных желудочковых экстрасистол при частоте ритма больше 100
ударов в минуту и исчезающих самостоятельно меньше чем за 30 секунд, описывается
как "нестойкая желудочковая тахикардия". Желудочковый ритм с
частотой более 100 ударов в одну минуту, сохраняющийся более 30 секунд,
называется стойкой желудочковой тахикардией.
При интерпретации результатов холтеровского
мониторирования обычно используется классификация желудочковых экстрасистол,
которая была предложена Lown и Wolff и первоначально предназначалась для
оценки степени риска внезапной коронарной смерти пациентов с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы. Классификация представлена в таблице 2.
Примечание: (*)- число
экстрасистол 30 в час, дающее основание для разделения на 1-ый и 2-ой
классы и относящиеся к частоте регистрации экстрасистол в критическом
часе, а не к среднему значению за 1 час, рассчитанному по данным всего
суточного мониторирования.
Парасистолический
ритм
Парасистолический ритм, называемый также
двойным ритмом, обозначает аритмию, возникающую за счет сосуществования
в миокарде хотя бы 2-х независимых водителей ритма. В стандартных ЭКГ,
регистрируемых на довольно коротком промежутке времени, распознается обычно
только классическая форма желудочковой парасистолии. Она характеризуется
постоянной активностью парасистолического центра без блокады выхода. Если
ритм парасистолического центра более медленный, чем синусовый ритм, то
на ЭКГ можно распознать классические критерии парасистолии:
1) комплекс QRS желудочковой экстрасистолы
уширен и деформирован;
2) периодически регистрируются сливные комплексы;
3) экстрасистолы характеризуются непостоянным
интервалом сцепления с комплексом основного ритма;
4) Длинные промежутки между 2-мя последовательными
экстрасистолами являются кратными самому короткому промежутку между ними.
Если ритм парасистолического центра более
быстрый, чем синусовый ритм, то распознавание парасистолии возможно тогда,
когда появляющаяся периодически деполяризация желудочков синусового происхождения
не оказывает никакого влияния на парасистолический центр.
|
