ФАКТОРИ РИЗИКУ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ СЕРЕД ПОПУЛЯЦІЇ

      Популяційні дослідження у багатьох промислових країнах продемонстрували, що фактори ризику РКС - переважно тіж самі, що і ІХС, при підвищенні рівня ЛПНЩ холестерину, гіпертонії, курінні та цукровому діабеті. Безліч дослідженнь намагалось ідентифікувати фактори ризику, котрі спромогли достовірно прогнозувати РКС у протилежність гострому інфаркту міокарда і/або іншим проявам коронарної хвороби у підгрупах населення без діагностованої хвороби серця. У деяких дослідженнях також згадується як специфічний фактор ризику - збільшення ритму серця та велика кількість споживання алкоголю.
      РКС при відсутності ознак структурного захворювання серця.
      За наявності адекватних діагностичних засобів і достатній наполегливості дослідників навіть у випадках РКС з нормальним або майже нормальним серцем можна виявити порушення структурно-функціонального стану міокарда. Незалежними механізмами патогенезу РКС у молодих людей можуть стати минуща дія тригерів (запускаючих факторів), вроджені або набуті порушення реполяризації, а також змiни міокарда, якi тяжко або неможливо встановити доступними інструментальними методами дослідження (табл. 2). Очевидно, по мірі встановлення цих механізмів діапазон випадків "ідіопатичної ФШ" буде поступово зменшуватись, а можливості індивідуалізованої профілактики РКС - розширюватись.

Таблиця 2
Фактори формування РКС у пацієнтів без ознак структурного захворювання серця

Основні групи факторів формування РКС	Фактори і клінічні синдроми
I. Минущi тригернi подiї	Токсичнi, метаболiчнi, електролiтний дисбаланс Вегетативні та нейрофiзiологiчнi розлади Iшемiя або реперфузiя Гемодинамiчнi зміни
II. Порушення реполяризацiї високого ризику	Вроджений синдром подовженого iнтервалу QT Набутий синдром подовженого iнтервалу QT Аритмогенна дiя препаратiв; взаємодiї лiкiв
III. Клiнiчно приховане захворювання серця	Нерозпiзнане Яке не розпiзнається
IV. Iдiопатична фiбриляцiя шлуночкiв	Не встановлені

      Частота зустрічаємості РКС в залежності від віку пацієнтів. Співвідношення етіологічних факторів та поширеність РКС безумовно залежать від віку. Провідними причинами РКС у віці до 35 років є міокардит, гіпертрофічна кардіоміопатія, вроджений синдром подовженого інтервалу QT, аритмогенна дисплазія правого шлуночка, синдром Бругада, ідіопатична фібриляція шлуночків. Після 40 років поширеність РКС у популяції стрімко зростає, а серед причин РКС домінують ішемічна хвороба серця і кардіоміопатії. У пацієнтів, які раніше перенесли гострий коронарний синдром, імовірність РКС становить 5% на рік, з фракцією викиду (ФВ) ЛШ <35% і/або серцевою недостатністю - 20%, після перенесеної зупинки серця або життєво небезпечних порушень ритму з успішною реанімацією - 25%, у пацієнтів з групи високого ризику після перенесеного ІМ - понад 30% на рік. Ще раз наголосимо, що в загальній популяції дорослих осіб ймовірність РКС становить в середньому 1 випадок на 1000 на рік, і РКС є однією з основних причин смерті в розвинутих країнах. Ці дані свідчать про важливість профілактики РКС як глобальної медико-соціальної проблеми.

      Гіпертонія та гіпертрофія лівого шлуночка. Гіпертонія є відомим фактором ризику ІХС, але декілька епідеміологічних досліджень показали, що вона грає непропорційну роль у збільшенні ризику РКС. Ефект зниження кров'яного тиску на виникнення РКС чітко не було встановлено за допомогою рандомізованих досліджень із-за невеликої кількості досліджених та недостатньо високого ризику кардіальної смерті. Основний механізм, через який гіпертонія призводить до РКС - це гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ). Інші детермінанти ГЛШ включають вік, ожиріння, високій рівень глюкози та генетичні фактори.

      Ліпіди. Епідеміологічний зв'язок між підвищеним рівнем холестерину (LDL-холестерину) та ризиком усіх проявів ІХС, включаючи РКС - добре відомий. Тому, однією з стратегій оцінки ймовірності РКС є популяційний підхід з метою кращого виявлення ІХС та субклінічних структурних змін міокарда. У цьому випадку стратифікація ризику РКС є невід'ємною частиною оцінки загального ризику в пацієнтів з ІХС. Здійснення скринінгового обстеження й особливо втручання з метою корекції факторів ризику ІХС у всій популяції пов'язане з природними труднощами. Більш реальним та перспективним є обстеження та втручання в певних, чітко окреслених категорій осіб. Прикладом такого скринінгу може бути оцінка ліпідного профілю та реєстрація ЕКГ у спортсменів високої кваліфікації. Очевидно, вибір тієї чи іншої групи осіб для скринінгового обстеження, а також його обсяг залежать від співвідношення вартості та очікуваної ефективності.
      Оскільки найбільш поширеною причиною раптової смерті є ІХС, логічно припустити, що в запобіганні РКС найбільший ефект може дати корекція ішемії та пов'язаних з нею станів, зокрема приглушеного внаслідок реперфузiйного пошкодження чи гiбернованого міокарда. У цих випадках профілактика РКС не може розглядатися як самостійний напрямок лікування ІХС, а є одним з позитивних наслідків адекватної протиішемічної терапії. За даними низки дослiджень, реваскуляризацiя серцевого м'яза методами аортокоронарного шунтування чи перкутанної транслюмiнальної коронарної ангiопластики дозволяє не лише покращити функціональний стан і якість життя, а й зменшити кiлькiсть різних "кінцевих точок" у хворих на IХС з критичними стенозами коронарних артерій, у тому числі ймовірність у них РКС. Наявність міокарда, який погано скорочується, але залишається життєздатним (гiбернованим), є незалежним фактором ризику РКС, а відновлення коронарного кровопостачання дозволяє зменшити вразливість шлуночків. Встановлено, що адекватна корекцiя iшемiї мiокарда є особливо ефективною з огляду на запобiгання РКС у пацiєнтiв з такими клiнiчними рисами:
      1) відносно збережена функцiя лiвого шлуночка (ФВ ЛШ 40-45%), без аневризми;
      2) пiд час перенесеного раніше епiзоду РКС була зареєстрована ФШ;
      3) при внутрiшньосерцевому електрофiзiологiчному дослiдженнi (ВЕФД) не iндукувалася стiйка           мономорфна шлуночкова тахiкардiя (ШТ), але iндукувалася ФШ;
      4) при навантаженнi відтворювалась iшемiя мiокарда;
      5) під час коронарографії виявляли критичний стеноз судини, яка постачає iшемiзований або           гiбернований мiокард.
      У випадку, коли пацiєнти з IХС не пiдлягають повнiй реваскуляризацiї або наявнi вираженi змiни функцiї чи геометрії шлуночкiв, так само як i при кардiомiопатiях, переважно здійснюють заходи з лiкування основного захворювання. Слід зазначити, що частота виникнення РКС стала протягом останніх років однією з кінцевих точок контрольованих досліджень ефективності медикаментозних і немедикаментозних засобів лікування кардіологічних захворювань, зокрема, ІХС і СН. У цих дослідженнях, які за своїм обсягом та дизайном відповідають критеріям доказової медицини, здатність зменшувати ризик РКС у постінфарктних пацієнтів переконливо доведена для b-адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) і статинів, а в пацієнтів з серцевою недостатністю - для ІАПФ (еналаприлу, каптоприлу, лізиноприлу та ін.), b-адреноблокаторів (метопрололу, бісопрололу і карведилолу) та антагоністів рецепторів альдостерону (спіронолактону). З урахуванням маркерiв ризику життєво небезпечних аритмiй серця вирiшують питання про iмплантацiю автоматичного внутрішнього кардіовертера-дефібрилятора (ІКД).

      Дієтичні фактори. Вивчення американськими лікарями 20551 чоловіків у віці від 40 до 84 років без інфаркту міокарда в анамнезі показало, що у пацієнтів, які вживали рибу, по меншій мірі, один раз в неділю - відносний ризик РКС був 0,48, р=0,04 по зрівнянню з тими, які їли рибу менш, ніж один раз в місяць. Цей ефект не залежав від інших факторів ризику. Доведено, що вживання морських продуктів, що вміщують N-3 жирні кислоти було також пов'язане зі зменшеним ризиком РКС.

      Фізична активність. Зв'язок між значним навантаженням та раптовою серцевою смертю добре відомий, але основні механізми не вияснені. Оскільки ризик РКС та інфаркту міокарду, як відомо, значно зростає під час фізичного навантаження, важливим для охорони здоров'я являється питання про те, чи зменшує ризик РКС регулярна участь у помірних фізичних вправах. Після корекції інших коронарних факторів ризику, було встановлено, що частота РКС у суб'єктів, які регулярно виконували помірні фізичні навантаження( наприклад, робота в саду або прогулянки) чи вправи підвищеної інтенсивності протягом більше, ніж 60 хвилин на тиждень, була приблизно на 70% нижчою, ніж у осіб, котрі не виконували нічого із перерахованого. Ці дані говорять на користь регулярної і нерегулярної фізичної активності з метою профілактики РКС.

      Вживання алкоголю. Так само, як у випадку із фізичними вправами існує залежність між вживанням алкоголю і ризиком РКС. Надмірне вживання алкоголю, особливо тривале його вживання, збільшують ризик РКС. Цей взаємозв"язок можна пояснити виявленням подовженого QT інтервалу у алкоголіків і, напроти, ряд робіт присвячених цій темі свідчать про ефект помірного( до 30 - 40 мл на добу у перерахунку на етиловий спирт) вживання алкоголю у профілактиці РКС.

      Частота серцевих скорочень та її варіабельність. Збільшення частоти серцевих скорочень та низька варіабельність серцевого ритму були доказані як незалежні фактори ризику РКС у чисельних дослідженнях. Взаємозв"язок між збільшеною частотою серцевих скорочень та РКС помічена у індивідуумів з та без хвороб серця , з підвищеним індексом маси тіла. Зменшення показників ВРС свідчить про дисбаланс вегетативної регуляції серцевого ритму з послабленням активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи і відтак зниженням порогу формування ШПР високих градацій. Відомо, що низькі показники добової ВРС після гострого ІМ (стандартна похибка інтервалів RR за добу менше 40-50 мс) є високочутливим провiсником зменшення тривалості життя внаслідок розвитку в майбутньому ШТ і фібриляції шлуночків, навіть порівняно з такими важливими прогностичними факторами, як ФВ ЛШ i реєстрація ШПР високих градацій при холтерiвському монiторуваннi ЕКГ.

      Тютюнопаління. Абсолютно доведено, що тютюнопаління - незалежний фактор ризику РКС та інфаркту міокарда. Це стосується і пацієнтів без ІХС. Довготривале паління є також незалежним фактором ризику для повторної РКС у пацієнтів, що вже перенесли позагоспітальну зупинку серця.

      Цукровий діабет. В літературі є протилежні думки відносно того, чи являється відсутність толерантності до глюкози, або чи є цукровий діабет незалежним фактором ризику РКС. Австралійське дослідження та Паризьке проспективне дослідження показали, що цукровий діабет в анамнезі є вагомим фактором ризику РКС. Супротив їм, Американське дослідження вважає діабет фактором ризику РКС тільки у хворих з доведеною ІХС. В інших дослідженнях, проведених в Фінляндії та Великобританії, цукровий діабет не був незалежним фактором ризику РКС.

      Зміни ЕКГ. 12- канальна ЕКГ - простий, неінвазивний метод, який може широко застосовуватися під час первинного обстеження пацієнта для оцінки серцево-судинного ризику. Розвиток комп'ютеризованих алгоритмів аналізу робить інтерпретацію ЕКГ доступною лікарям-некардіологам. Проведені дослідження підтвердили прогностичну цінність депресії сегменту ST або інверсії зубців Т як маркерів ризику серцево-судинної смерті та РКС зокрема.

      Інтервал QT. Цiнним неiнвазивним маркером пiдвищеного ризику життєво небезпечних ШПР є збільшення тривалості iнтервалу QT, причому не лише як прояв вродженого синдрому подовження реполяризації шлуночків. За даними холтерівського моніторування ЕКГ, раптовій аритмічній смерті у низці випадків безпосередньо передує нетривале подовження інтервалу QT. Увагу дослiдникiв привернула також дисперсiя QT - рiзниця мiж найбiльшою i найменшою тривалiстю QT у різних відведеннях на поверхневiй ЕКГ, зареєстрованій на 12-канальному електрокардіографі. У деяких хворих з дисфункцiєю або гiпертрофiєю ЛШ дисперсiя iнтервалу QT зростає до 85-100 мс і більше, що може свiдчити про електричну негомогеннiсть мiокарда, збільшення неоднорідності реполяризації та схильнiсть до розвитку ШПР високих градацiй, особливо при поєднанні з іншими маркерами аритмогенезу. Але до цього часу немає однозначних рекомендацій щодо оптимального методу дослідження дисперсії реполяризації шлуночків у повсякденній клінічній практиці та її нормальних показників. Тому параметр не порівнювався, як предиктор розвитку РКС.

ПЕРЕДМОВА

СУЧАСНА КЛІНІЧНА ТЕРМІНОЛОГІЯ РАПТОВОЇ СЕРЦЕВОЇ СМЕРТІ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

ШЛЯХИ ЗАПОБІГАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯМ СЕРЦЯ, ЯКІ ЗМЕНШУЮТЬ СХИЛЬНІСТЬ ДО ВИНИКНЕННЯ РКС

ФАКТОРИ РИЗИКУ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ СЕРЕД ПОПУЛЯЦІЇ

ОЦІНКА КЛІНІЧНОГО І ПРОГНОСТИЧНОГО ЗНАЧЕННЯ ШЛУНОЧКОВИХ АРИТМІЙ, МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТУ

ПРОФІЛАКТИКА РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ

ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА РКС У ХВОРИХ ІХС ТА СН

РИЗИК РКС У ХВОРИХ, ЩО ПЕРЕНЕСЛИ НЕСТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ ГКМП

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ ДКМП

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ АРИТМОГЕННІЙ ДИСПЛАЗІЇ ПРАВОГО ШЛУНОЧКА

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ ПРОЛАПСІ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ АОРТАЛЬНОМУ СТЕНОЗІ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ ВПУ СИНДРОМІ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ ПОРУШЕННЯХ ПРОВІДНОЇ СИСТЕМИ СЕРЦЯ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ КАТЕХОЛАМІНЕРГІЧНІЙ ПОЛІМОРФНІЙ ШЛУНОЧКОВІЙ ТАХІКАРДІЇ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ АНОМАЛЬНОМУ ВІДХОДЖЕННІ КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ МІОКАРДІАЛЬНИХ "МІСТОЧКАХ"

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ "СПОРТИВНОМУ СЕРЦІ"

ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ "ІСТИННО ЕЛЕКТРИЧНИХ" ЗАХВОРЮВАННЯХ СЕРЦЯ

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ РАПТОВІЙ ЗУПИНЦІ КРОВООБІГУ

ПІДСУМКИ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ