ПРОФІЛАКТИКА РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ

      Первинна профілактика РКС у хворих на ІХС. Згідно з концепцією "трикутника" П.Кумеля, умовами формування РКС в пацієнтів з ІХС є взаємопов'язані фактори:
        1) наявність уразливого міокарда (компонентами якого є залишкова ішемія, електрична           нестабільність і дисфункція ЛШ);
        2) дія різних тригерів (тахікардія, екстрасистолія);
        3) на фоні впливу відповідних модуляторів (дисфункція вегетативної нервової системи, найчастіше           - зменшення активності її парасимпатичного відділу та зниження "порогу" виникнення ФШ).
      Сучаснi уявлення про "аритмогенний" шлуночок включають поєднання механiчної дисфункцiї (внаслiдок розтягнення волокон, iз структурним та електричним ремоделюванням камер серця i кардiомiоцитiв), розладiв функцiї iонних каналiв, iшемiї, наявностi рубця або iншого ураження тканини міокарда, а також порушень провiдностi . З огляду на цей перелiк найкраще розробленi методи оцiнки ризику РКС саме у пацiєнтiв iз структурним захворюванням серця, передусiм тих, якi були реанiмованi пiсля РКС або перенесли раніше епiзоди життєво небезпечних порушень ритму.
      Принципи індивідуалізованої оцiнки ризику раптової аритмiчної смертi у пацiєнтiв, якi перенесли епiзод РКС, зазнали останнiм часом значних змiн. З одного боку, комплекс iнформативних методiв, таких як Холтерiвське монiторування ЕКГ, електрофiзiологiчне дослiдження, реєстрацiя пiзнiх потенцiалiв шлуночків та варiабельностi ритму серця (ВРС), у поєднаннi з ФВ ЛШ та функцiональним класом СН, дозволив точнiше визначати пацiєнтiв з груп високого ризику РКС i пароксизмальної ШТ. Зареєстрованi при Холтерiвському монiторуваннi ЕКГ параметри, такi як кiлькiсть, градацiя і морфологія шлуночкових аритмій, дисбаланс ВРС та коливання тривалостi iнтервалу QT залишаються корисними провiсниками високого ризику при вирiшеннi питання про доцільність здійснення первинної профiлактики РКС шляхом iмплантацiї ІКД чи антиаритмiчної терапiї. Особливо інформативним параметром для передбачення РКС у багатьох дослiдженнях виявилася знижена ВРС, що вiдображає втрату адекватного парасимпатичного захисту серця вiд ФШ. Але найбiльш потужним провiсником ризику життєво небезпечної аритмії, як засвідчило дослідження ATRAMI, було поєднання низької ВРС iз зниженою ФВ ЛШ і порушеною чутливiстю барорефлексу.
      Втім, аналiз ЕКГ у пацiєнтiв, реанiмованих пiсля зупинки серця, засвiдчив, що безпосереднiми механiзмами РКС найчастiше є фiбриляцiя або трiпотiння шлуночкiв, а також полiморфна ШТ з високою частотою, а не мономорфна ШТ. На пацієнтів з попередньо документованою стійкою ШТ припадає менше 1% (!) з числа осіб, які щороку помирають раптово у західних країнах. При iнвазивному ВЕФД бiльш нiж у 80% пацієнтів відтворювали стiйку мономорфну ШТ, яка виникала за механiзмом re-entry. Тодi як менш нiж у 50% хворих, реанiмованих пiсля РКС, вдавалося індукувати життєво небезпечну полiморфну ШТ або ФШ. Можна припустити, що механiзм виникнення фатальних аритмiй вiдрiзняється i є значно складнiшим вiд простого кiльця macro re-entry - провідного механiзму формування мономорфної ШТ. Дослiдники визнали, що групу пацiєнтiв, якi перенесли епiзод РКС, треба чiтко вiдрiзняти вiд пацiєнтiв, в яких iндукується мономорфна ШТ, а ризик життєво небезпечних аритмiй серця не можна повністю oтотожнювати з ризиком РКС. З iншого боку, неiндукування мономорфної ШТ на фонi лiкування антиаритмiчними засобами має обмежену дiагностичну цiннiсть як критерiй ефективностi антиаритмiчної терапiї для індивідуалізованої профілактики РКС, особливо за наявності тяжкого структурного серцевого захворювання.
      Виникнення на фоні фіксованого аритмогенного субстрату шлуночкових тахіаритмій з переходом у ФШ не є єдиним безпосереднім механізмом формування РКС. Зокрема, в значної кількості пацієнтів з гострими коронарними синдромами формується "динамічний аритмогенний субстрат" і виникає первинна ФШ. Тоді як в багатьох пацієнтів з хронічною СН безпосереднім механізмом РКС є брадиаритмії. Зважаючи на це, сучасна стратегія стратифікації ризику РКС в осіб iз структурним захворюванням серця не обмежується визначенням критеріїв наявності стійкого аритмогенного субстрату. Вона передусім пов'язана з пошуком маркерів електричної нестабільності міокарда, залишкової ішемії та дисфункції ЛШ (табл. 6 і 7).

Таблиця 6
Чинники патогенезу і методи оцінки ризику РКС у пацієнтів з ІХС

Компоненти патогенезу РКС	Маркери ризику РКС	Методи дослідження
Електрична нестабільність міокарда	ШПР високих градацій Зниження ВРС Збільшення тривалості коригованого інтервалу QT	Холтерівське моніторування ЕКГ Проба з дозованим фізичним навантаженням Електрофізіологічне дослідження
Дисфункція ЛШ	Клінічні прояви СН Порушення глобальної та регіональної скоротливості міокарда Нейрогуморальні розлади	Ехокардіографія Радіоізотопна вентрикулографія, контрастна вентрикулографія Дослідження активності компонентів ренін-ангіотензинової і симпатоадреналової систем
Ішемія міокарда	Стенокардія Діагностичні зміни ЕКГ	Проба з дозованим фізичним навантаженням Холтерівське моніторування ЕКГ Стрес-ехокардіографія Ангіографія коронарних артерій

Таблиця 7
Стратифікація ризику РКС у пацієнтів з інфарктом міокарда і серцевою недостатністю

Рекомендації	Параметри і процедури
Параметр корисний для стратифікації ризику	Демографічні показники Фракція викиду ЛШ ВРС, чутливість барорефлексу Об’єм ЛШ
Докази або думка експертів на користь використання процедури або параметру	Шлуночкові екстрасистоли Нестійка ШТ Частота серцевих скорочень у спокої
Аргументи на користь використання процедури або параметру слабші	Пізні потенціали шлуночків Інтервал QT Електрофізіологічне дослідження Альтернуючий Т Турбулентність серцевого ритму Прохідність інфаркт-залежної артерії
Параметр не корисний для стратифікації ризику	Дисперсія QT

      Визначальними клiнiчними факторами оцiнки прогнозу виживання в бiльшостi хворих з ІХС і серцевою недостатністю є ФВ ЛШ та функцiональний клас СН за класифікацією Нью-Йоркської кардiологiчної асоцiацiї. Серед пацiєнтiв з СН I-II функцiональних класiв загальний ризик смертi вiдносно низький, але 67% летальних випадкiв були раптовими; тодi як при значно гiршому загальному прогнозi виживання лише 29% пацiєнтiв з СН IV функцiонального класу помирали раптово. Отже, при визначеннi показань для специфiчної профілактики РКС потрiбно використати iснуючi провiсники ризику РКС та передбачити потенцiйну ймовiрнiсть смертi вiд рiзних причин. Це дозволяє точнiше розробити стратегiю лiкування.
      Зазначимо, що з огляду на результати низки контрольованих дослiджень протягом останнього десятиліття були переглянутi принципи оцiнки ефективностi антиаритмiчної терапії методом холтерiвського монiторування ЕКГ. Незважаючи на сильну кореляцiю мiж ризиком РКС i кiлькiстю та градацiєю зареєстрованих ШЕ у пацієнтів із структурним захворюванням серця, цей метод не виявився надiйним iндикатором ефективного усунення аритмiї, якiй притаманнi iстотнi спонтаннi коливання. Як засвідчило дослідження ESVEM, у пацієнтів, які перенесли ІМ, навiть при нiби-то ефективному подоланнi злоякiсних ШТ антиаритмiчними засобами у 50% випадкiв вони вiдновлювалися вже протягом наступних двох рокiв. Але ще бiльш небезпечним було те, що водночас з успiшним пригнiченням ШПР певними препаратами класу IC збiльшувався ризик РКС у тривалi термiни пiсля початку лiкування. Ці дані отримані в дослідженнях CAST, CAST-II та ESVEM. Отже, поширена протягом 80-их років гіпотеза про можливість запобігання РКС у пацієнтів з ШПР шляхом усунення тригерів - передчасних шлуночкових скорочень - не була підтверджена. З іншого боку, препарати з групи b-адреноблокаторів, власне антиаритмічна ефективність яких щодо подолання ШЕ відносно слабка, виявили здатність зменшувати ризик РКС у різних категорій пацієнтів та запобігати аритмогенній дії препаратів I-го класу.

Таблиця 8
Доцільність застосування b-адреноблокаторів для запобігання РКС

      Результати Холтерівського монiторування ЕКГ не відображають реальних змін ризику РКС і обмежено iнформативнi для оцiнки ефективностi антиаритмiчної терапiї. Саме тому в багатьох клінічних ситуаціях антиаритмічні засоби, передусім аміодарон і/або b-адреноблокатори, призначаються емпірично і без урахування власне антиаритмічної ефективності терапії.
В групах доведеного високого ризику РКС (передусiм у постінфарктних пацiєнтiв з шлуночковими порушеннями ритму) упродовж останнього десятилiття було проведено кiлька великих багатоцентрових рандомiзованих дослiджень, якi дозволили встановити мiсце рiзних антиаритмiчних медикаментiв та пристроїв у первиннiй i вториннiй профiлактицi РКС. Єдиним антиаритмічним засобом, для якого отримано докази доцільності застосування для первинної профілактики РКС, залишається аміодарон. Найбільш відомим став мета-аналіз ATMA - сукупний аналіз 13 рандомізованих досліджень, здійснених протягом 90-их років, в яких оцінювався ефект аміодарону порівняно з плацебо в пацієнтів після перенесеного ІМ (8 досліджень) і з СН (5 досліджень) з шлуночковими порушеннями ритму. Усього було проаналізовано результати лікування 6553 пацієнтів.       Було встановлено, що ризик РКС при тривалому (протягом двох років) застосуванні аміодарону вірогідно зменшився на 29%, а загальна смертність - на 13%. Серед побічних ефектів аміодарону найчастіше (до 4% випадків тривалого застосування препарату) спостерігали розлади з боку щитовидної залози, значно рідше - нейропатії, появу легеневих інфільтратів, брадикардії або порушень функції печінки. Зважаючи на це, аміодарон показаний для первинної профілактики РКС передусім у тих пацієнтів із структурним захворюванням серця, в яких наявні критерії високого ризику життєво небезпечних аритмій серця і користь застосування препарату безперечно перевищує ризик побічних ефектів (табл. 9).

Таблиця 9
Доцільність застосування аміодарону (кордарону) для запобігання РКС

Рекомендації	Категорії пацієнтів і тип профілактики РКС
Докази або думка експертів на користь використання препарату	Постінфарктні пацієнти (первинна) Постінфарктні пацієнти, реанімовані після ШТ/ФШ, спонтанна ШТ (вторинна) Аортальний стеноз (первинна)
Аргументи на користь використання препарату слабші	Гіпертрофічна кардіоміопатія (первинна) Дилятаційна кардіоміопатія (первинна) Аритмогенна дисплазія правого шлуночка (первинна) Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (первинна)

      Сучасним шляхом запобігання РКС з найбільш переконливими доказами ефективності в пацієнтів з груп високого ризику є імплантація ІКД. Наприклад, у дослідження MADIT включили 196 пацієнтів з ФВ ЛШ Ј35% після перенесеного ІМ, нестійкою ШТ, документованою при Холтерівському моніторуванні ЕКГ або пробі з фізичним навантаженням, а також стійкою ШТ, яка індукувалась при електрофізіологічному дослідженні. Рандомізовано здійснювали імплантацію ІКД або продовжували звичайне медикаментозне лікування. Протягом 27-місячного спостереження смертність в групі хворих з імплантованим ІКД становила 15%, медикаментозного лікування - 38%. У цьому дослідженні було вперше доведено доцільність імплантації ІКД у постінфарктних пацієнтів з високим ризиком раптової аритмічної смерті.
      Водночас застосування специфічних засобів профілактики ФШ малодоцiльне у пацiєнтiв з високим ризиком смертi від iнших причин. Зокрема, пацiєнти з ФВ ЛШ нижче 25% i СН III-IV функцiональних класiв мають найгiрший загальний прогноз виживання i найбiльший ризик смертi вiд насосної СН. Втручання, які спрямованi лише на запобiгання РКС у цих хворих i нiяк не впливають на перебiг основного захворювання, такi як iмплантацiя ІКД, дозволяють iстотно зменшити ймовiрнiсть фатальної ФШ та вiдсоток РКС серед можливих причин смертi, але практично не полiпшують загальний прогноз. Хворi з високим загальним ризиком смерті (аритмічної і неаритмічної) після імплантації ІКД помирають приблизно в тіж терміни вiд інших причин, зокрема гострої насосної СН чи тромбоемболiї.
      Звичайно, питання щодо доцільності імплантації ІКД вирішується по-різному залежно від можливостей придбання цих приладів. Останнім часом отримано дані, які дають підстави для розширення показань для застосування ІКД. Метою дослідження MADIT-II було встановити, чи дозволить профілактична імплантація ІКД покращити виживання хворих з ІХС і систолічною дисфункцією ЛШ порівняно з медикаментозною терапією. У це дослідження включали пацієнтів з хронічною ІХС і хоча б одним перенесеним раніше ІМ, фракцією викиду ЛШ 30% і менше і більш 10 шлуночковими екстрасистолами на годину при холтерівському моніторуванні ЕКГ, без вікових обмежень. У дослідження не включали пацієнтів з пароксизмами нестійкої ШТ або в яких під час ВЕФД індукували стійку ШТ. До листопада 2001 року у дослідження встигли включили 1232 пацієнтів, серед яких більшість отримували оптимальну медикаментозну терапію ІАПФ і b-адреноблокаторами, частина - антиаритмічними засобами. Дослідження припинили передчасно через отримані переконливі дані про краще виживання пацієнтів, яким імплантували ІКД, за рахунок зменшення ризику РКС. Профілактичне застосування ІКД протягом 3 років асоціювалося із статистично вагомим зменшенням смертності на 31%. Причому користь імплантації ІКД була очевидною в різних категорій пацієнтів, серед яких в 75% діагностували СН II-III функціональних класів.
      Отже, якi категорiї пацiєнтiв можуть бути кандидатами для первинної профiлактики РКС антиаритмiчними лiками чи пристроями? До них передусім належать пацiєнти з неiнвазивними маркерами високого ризику РКС пiсля перенесеного iнфаркту мiокарда, а також пароксизмами нестiйкої ШТ при застiйнiй СН чи гiпертрофiчнiй кардiомiопатiї.
      Рекомендації по стратифікації ризику та профілактиці РКС у хворих з ІМ та СН наведені в таблицях 10 і 11.

Таблиця 10
Рекомендації для стратифікації ризику розвитку РКС у хворих з ІМ та СН




Таблиця 11
Первинна профілактика РКС у хворих, які перенесли ІМ з або без СН



* - можна рекомендувати хворому.

ПЕРЕДМОВА

СУЧАСНА КЛІНІЧНА ТЕРМІНОЛОГІЯ РАПТОВОЇ СЕРЦЕВОЇ СМЕРТІ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

ШЛЯХИ ЗАПОБІГАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯМ СЕРЦЯ, ЯКІ ЗМЕНШУЮТЬ СХИЛЬНІСТЬ ДО ВИНИКНЕННЯ РКС

ФАКТОРИ РИЗИКУ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ СЕРЕД ПОПУЛЯЦІЇ

ОЦІНКА КЛІНІЧНОГО І ПРОГНОСТИЧНОГО ЗНАЧЕННЯ ШЛУНОЧКОВИХ АРИТМІЙ, МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТУ

ПРОФІЛАКТИКА РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ

ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА РКС У ХВОРИХ ІХС ТА СН

РИЗИК РКС У ХВОРИХ, ЩО ПЕРЕНЕСЛИ НЕСТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ ГКМП

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ ДКМП

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ АРИТМОГЕННІЙ ДИСПЛАЗІЇ ПРАВОГО ШЛУНОЧКА

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ ПРОЛАПСІ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ АОРТАЛЬНОМУ СТЕНОЗІ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ ВПУ СИНДРОМІ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ ПОРУШЕННЯХ ПРОВІДНОЇ СИСТЕМИ СЕРЦЯ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ КАТЕХОЛАМІНЕРГІЧНІЙ ПОЛІМОРФНІЙ ШЛУНОЧКОВІЙ ТАХІКАРДІЇ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ АНОМАЛЬНОМУ ВІДХОДЖЕННІ КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ МІОКАРДІАЛЬНИХ "МІСТОЧКАХ"

ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ "СПОРТИВНОМУ СЕРЦІ"

ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА РКС ПРИ "ІСТИННО ЕЛЕКТРИЧНИХ" ЗАХВОРЮВАННЯХ СЕРЦЯ

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ РАПТОВІЙ ЗУПИНЦІ КРОВООБІГУ

ПІДСУМКИ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ